Il Percorso della PMA

Racconto la mia storia al medico (anamnesi):

Durante il primo incontro il medico cerca di capire quale è il motivo per cui una coppia, dopo un ragionevole periodo di rapporti non protetti (in genere indicato con un anno, massimo due) non riesce ad avere figli. Nell’anamnesi il medico raccoglie informazioni sulla storia clinica individuale – particolarmente indicativa nel caso di infezioni genitali, o di trattamenti che possono aver danneggiato la fertilità (come nella cura dei tumori) – sui fattori legati allo stile di vita (consumo di alcol o tabacco ad esempio), sulla vita sessuale della coppia ma anche sulle terapie dell’infertilità eventualmente tentate in passato. Queste possono dare indicazioni preziose sul da farsi. Arrivare ad una diagnosi corretta nel minor tempo possibile è di importanza fondamentale. Infatti, specie se la donna non è più giovanissima (ha cioè più di 35 anni) più tempo si perde, minori sono le possibilità di successo di un trattamento di PMA.

Quali analisi devo fare

E’ bene conservare i risultati di tutte le analisi eseguite in passato, specie se relative a precedenti tentativi di PMA. Questo può evitare, almeno in alcuni casi, di ripetere un’analisi già effettuata e dà comunque delle informazioni preziose. Ad esempio, le stimolazioni ovariche già effettuate danno un quadro preciso della possibile risposta alla stimolazione, della quantità e della qualità degli ovociti ottenuti.

Indagini di base

E’ importante sapere che gli esami vanno eseguiti in un lasso di tempo ragionevolmente breve sia perché devono rispecchiare le condizioni fisiche attuali della coppia, sia perché più tempo si perde più il potenziale di fertilità femminile si riduce.

Analisi ormonali. Le prime indagini prescritte sono in genere i “dosaggi ormonali”. Si effettuano sia nell’uomo che nella donna per valutare i livelli di ormoni sessuali presenti nel sangue. Nella donna, in particolare, danno indicazioni sulla regolarità dell’ovulazione e quindi indirettamente sull’età biologica dell’ovaio. Queste analisi vanno fatte da uno specialista che deve personalizzare i prelievi per ogni donna: le batterie di esami standardizzate per tutte non sono indicative.

Per la donna

– Ecografia: si fa per valutare l’utero e le ovaie. Permette di controllare l’ovulazione, la presenza di eventuali cisti, fibromi o altre formazioni.

– Tampone vaginale e cervicale: Si fa per la ricerca di germi comuni come la Chlamydia e la Candida.

– Pap-test: è un esame citologico (cioè indaga le alterazioni delle cellule). Si effettua per verificare la presenza di un’eventuale displasia iniziale o la presenza di una lesione virale che può portare al tumore del collo dell’utero (HPV- Human Papova Virus).

Per l’uomo

– Spermiogramma (analisi del liquido seminale): si fa per ottenere informazioni sul numero e sulla morfologia (forma) degli spermatozoi, sulla percentuale di spermatozoi mobili e sulle caratteristiche del loro movimento ed altre funzioni fondamentali. E’ un esame specialistico che è meglio effettuare in un centro per la PMA.

– Spermiocoltura: si esegue per la ricerca di eventuali germi nel liquido seminale, che indicano un’infezione negli organi genitali.

Indagini più approfondite

Questi ulteriori accertamenti servono a verificare una ipotesi diagnostica nel caso in cui i precedenti esami non siano stati sufficienti. Arrivare ad una diagnosi tempestiva e corretta è importante in ogni caso: sia per individuare la tecnica di PMA realmente efficace per quella particolare coppia, sia perchè alcune cause di infertilità possono essere curate farmacologicamente o chirurgicamente senza ricorrere alla PMA.

Per la donna

In caso di dubbio di anomalie dell’utero e per valutare la pervietà tubarica (cioè se le tube sono aperte) si esegue:

– L’Isterosalpingografia: si fa iniettando un liquido di contrasto nell’utero che risale fino alle tube. A differenza dell’ecografia transvaginale è un esame radiologico: mentre il liquido precorre l’utero e le tube viene osservato attraverso un apparecchio radiologico e in questo modo mette in evidenza la forma interna di questi organi. I radiogrammi non vanno perduti perché è un esame che spesso non è necessario ripetere.

– L’Isterosonosalpingografia: è un’ecografia e non usa raggi X, ed è quindi meno invasiva. Richiede però mani esperte altrimenti i risultati possono non essere affidabili.

– L’Isteroscopia: infine, la cavità uterina può essere esaminata anche con uno strumento a fibre ottiche (esame endoscopico).

Per l’uomo

Esami per valutare la capacità fecondante e la normalità degli spermatozoi. Questi sono effettuati soprattutto per valutare:

– quanti spermatozoi sono vitali (test di vitalità: si usa un colorante per distinguerli da quelli morti: la percentuale di quelli vivi deve essere del 70%).

– Se i cromosomi presenti nello spermatozoo sono nel numero normale (valutazione delle aneuploidie spermatiche);

– se la struttura del DNA è integra, cioè il DNA non è frammentato (test di frammentazione del DNA degli spermatozoi- la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato non deve superare il 30%);

– se sono presenti anticorpi antispermatozoo (sostanze che “attaccano” gli spermatozoi come se fossero dei batteri): possono esserci nella donna, ma anche nell’uomo (test immunologici).

Importante è anche l’accertamento di eventuali problemi anatomici del partner maschile. La visita andrologica può essere accompagnata da un ecodoppler: serve a controllare se il flusso di sangue intorno ai testicoli è normale. La causa di un eventuale rallentamento è spesso il varicocele (vena varicosa del testicolo), che è associato all’infertilità.

Se si sospetta un’infezione, vengono eseguiti esami del sangue per la ricerca dei virus e de batteri più comuni.

Sia per la donna che per l’uomo, è possibile, infine, eseguire un esame del cariotipo, ovvero una indagine genetica effettuata con un prelievo di sangue al fine di analizzare il numero e la forma dei cromosomi (corredo cromosomico). Serve per verificare la presenza di anomalie cromosomiche che possono essere trasmesse ai figli e dare luogo a malattie o malformazioni di origine genetica. Nell’uomo inoltre è usato per verificare l’esistenza di cause di infertilità di tipo genetico.

Cosa si può fare a questo punto senza ricorrere alla PMA.

Per la donna

– Se non funziona l’ovulazione. Si deve naturalmente sapere in primo luogo perché non funziona. Ad esempio, se dipende da uno squilibrio ormonale connesso al peso (sia in eccesso che in difetto), spesso basta tornare al peso forma. In altri casi si può intervenire con una terapia farmacologia che induce l’ovulazione, è sostanzialmente una stimolazione ovarica (gonadotropine o GnRH, che significa ormone del rilascio delle gonadotropine, nel caso in cui sia l’ipotalamo ad essere “pigro” cioè a non stimolare il rilascio di gonadotropine).

– Se il problema è di tipo anatomico. Le malformazioni dell’utero sia congenite che acquisite sono un fattore di infertilità, soprattutto perché causano abortività. Quando possibile, vengono corrette con la terapia endoscopica (effettuata tramite uno strumento a fibre ottiche ideato per l’esame degli organi interni, che attualmente è stato perfezionato al fine di poter eseguire piccoli interventi). Le alterazioni delle tube (come la chiusura, ad esempio), invece, non consentono la fecondazione. Se l’intervento chirurgico (o laparoscopico) non ripristina il funzionamento è certamente preferibile ricorrere alla PMA.

– Endometriosi: è una malattia causata dal diffondersi del tessuto che riveste l’utero (endometrio) all’esterno dell’utero. Il tessuto si innesta in altri organi dell’addome e, come nel ciclo mestruale, ogni mese si sfalda e sanguina. Le conseguenze sono dolore alla mestruazione, una infiammazione cronica e la formazione di aderenze, in particolare intorno agli organi genitali. La terapia medica o chirurgia può rimuovere i focolai riducendo così gli effetti negativi sulla fertilità (anche se, quasi invariabilmente, la malattia recidiva) ed il dolore che la malattia provoca.

Per l’uomo

Nell’uomo le cause più frequenti di infertilità sono:

– Criptorchidismo: è dato dalla mancata discesa dei testicoli nello scroto. L’intervento, che va effettuato il più precocemente possibile, consiste nel riportarli in sede;

– Varicocele: si asportano le vene varicose che circondano il testicolo. Purtroppo i risultati non sono lineari: la situazione può migliorare per un breve periodo e poi peggiorare. Alcuni ritengono inoltre che un intervento dopo i 30 anni sia inutile;

– in caso di infezioni che possono causare alterazioni del liquido seminale, viene somministrato un trattamento farmacologico adeguato.

– azoospermia ostruttiva (assenza di spermatozoi nel liquido seminale dovuta ad ostruzioni che ne impediscono l’emissione con l’eiaculazione): si può intervenire con una ricanalizzazione delle vie seminali;

– azoospermia secretiva (mancata produzione di spermatozoi nei testicoli): è necessario ricorrere alla PMA;

– deficit ormonali (l’ipofisi non stimola a sufficienza la produzione degli ormoni necessari alla formazione degli spermatozoi definita spermatogenesi): si può tentare un trattamento farmacologico.

Quando è necessaria la PMA

Le tecniche di PMA sono indicate nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto, e per i quali altri interventi farmacologici o chirurgici sono inadeguati. Ad esempio, una donna con le tube chiuse o danneggiate in modo irreparabile o un uomo con valori spermatici troppo deficitari, non possono sperare in un concepimento naturale, né in un reale ripristino della capacità riproduttiva.

Anche le coppie che non sono completamente sterili, ma che non riescono a concepire spontaneamente dopo due anni, dopo aver effettuato i dovuti accertamenti, sono candidate ideali per la PMA.

In questo caso, se la causa di infertilità è nota, si può intervenire, se è utile, con altre strategie terapeutiche, ma in caso di fallimento è meglio non aspettare troppo tempo.

La PMA è indicata anche per le coppie con infertilità, o subfertilità, inspiegata. E’ molto importante, nel decidere se ricorrere alla PMA, tenere conto dell’età della donna e del tempo di ricerca di un figlio.

Nel caso, infine, in cui l’uomo abbia un ridottissimo numero di spermatozoi la tecnica ICSI (microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è l’unica concreta possibilità di concepire. In caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale si possono estrarre direttamente dai testicoli (TESE -estrazione di spermatozoi per via testicolare) o anche all’epididimo (MESA–aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo).

Le diverse tecniche di PMA sono state studiate per superare dall’esterno le difficoltà riproduttive. Non esiste quindi una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma la tecnica più o meno idonea per quella particolare coppia e per quel particolare problema. La scelta, inoltre, deve tenere conto del principio di gradualità (previsto dalla legge 40/2004) che richiede il ricorso alla tecnica con minore invasività possibile, purché, naturalmente, sia di pari efficacia terapeutica.

Quale tecnica fa al caso mio?

Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita consentono di:

-ottimizzare la produzione di ovociti (stimolazione ovarica);

-ottimizzare la qualità degli spermatozoi (capacitazione del liquido seminale o selezione nemaspermica);

-creare le condizioni migliori per farli incontrare, all’interno del corpo femminile, cioè in vivo (IUI inseminazione intrauterina) o all’esterno, cioè in vitro (FIVET Fecondazione in vitro con trasferimento intrauterino dell’embrione, o ICSI microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo e trasferimento intrauterino dell’embrione ottenuto).

Per la donna

La fase preparatoria alla tecnica di fecondazione vera e propria, prevedere quindi, una sorta di “preparazione” dei gameti. Nella donna per far questo si stimola l’ovaio a far maturare più follicoli (quindi ovociti) contemporaneamente attraverso la somministrazione di farmaci.

I protocolli terapeutici per la stimolazione ovarica possono essere diversi, in base alle caratteristiche delle pazienti, tuttavia la oramai lunga prassi medica, ha consentito di metterne a punto alcuni, che sono divenuti comunemente usati. La risposta ai vari protocolli è però individuale ed è necessario controllare (con ecografie delle ovaie e/o dosaggi ormonali) la reazione della singola donna alla terapia somministrata per evitare la sindrome da iperstimolazione ovarica (cioè l’eccesso di risposta alla terapia di stimolazione).

Successivamente si aspira il liquido follicolare e si verifica la presenza di ovociti (si tratta di un piccolo intervento eseguito in anestesia o sedazione chiamato pick-up). Se non ce ne sono il ciclo viene sospeso. Potrà essere ripetuto senza problemi modificando la dose o il tipo di farmaci utilizzati.

Per l’uomo

Nell’uomo, il liquido seminale raccolto, viene “pulito” da eventuali residui e batteri, gli spermatozoi vengono selezionati e concentrati in un volume più ridotto e vengono “capacitati” cioè resi adatti a penetrare un ovocita (questo processo avviene, in natura, all’interno delle vie genitali femminili, ma può essere riprodotto in laboratorio).

Lo scopo è quello di potenziare al massimo la capacità dello spermatozoo di fecondare un ovocita.

Queste sono le procedure di base, che possono cambiare in base alle difficoltà incontrate. Se ad esempio nel liquido seminale anche dopo capacitazione, non c’è un numero sufficiente di spermatozoi, sarà necessario estrarli direttamente dai testicoli o dall’epididimo.

Se l’infertilità è, in base al giudizio di uno specialista, di grado lieve o moderato si può tentare l’inseminazione intrauterina. Consiste nell’introduzione del liquido seminale (appositamente preparato) all’interno della cavità uterina al momento dell’ovulazione. L’ovulazione, se necessario, viene stimolata.

In genere, viene indicata per:

-infertilità inspiegata;

-infertilità maschile di grado lieve o moderato;

-difficoltà nel rapporto sessuale (vaginismo, impotenza coeundi).

Per avere qualche concreta possibilità di successo, occorre che l’ovulazione (spontanea o indotta da stimolazione) sia buona, almeno una tuba sia aperta e integra, e che l’esame del seme maschile, almeno dopo la capacitazione, sia soddisfacente.

Alle coppie con problemi di infertilità maschile lieve, infertilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli di inseminazione intrauterina. Un pregio di questo procedimento è infatti la scarsa invasività e l’assenza quasi totale di rischi che la rendono facilmente ripetibile. Tuttavia, l’efficacia è più bassa di quella delle tecniche di secondo livello (FIVET e ICSI), per cui occorre tenere conto dell’età della donna (cioè di quanto tempo si ha a disposizione) e valutare il rapporto costi/benefici rispetto all’applicazione di tecniche più sofisticate.

Infatti, spesso, sono necessarie le tecniche di secondo livello, che sono più invasive, ma permettono di affrontare problemi più seri. Come dicevamo, un ciclo inizia con la stimolazione ovarica per la maturazione di più ovociti contemporaneamente, il prelievo degli ovociti, la raccolta e preparazione del liquido seminale. Le differenze tra le varie tecniche riguardano soprattutto il come avviene la fecondazione. Nella tecnica FIVET: gli ovociti prelevati vengono posti in una piastra nella quale si versa una goccia di liquido seminale. Se gli ovociti si fecondano, gli embrioni ottenuti vengono poi trasferiti in utero (massimo tre). Questa tecnica non si può utilizzare se l’infertilità maschile è severa. E’ necessario, infatti, un numero di spermatozoi nel liquido seminale sufficiente (almeno 1.000.000 per millilitro). Al di sotto di questa soglia le probabilità di fecondazione sono troppo basse e conviene applicare la tecnica ICSI. La ICSI consente di superare le difficoltà di fecondazione perché un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente, grazie ad una micropipetta, nell’ovocita. L’unica condizione per la sua applicazione è che gli spermatozoi siano vitali. Per questo motivo questa tecnica è diffusissima in casi di infertilità maschile grave o gravissima che fino a pochi anni fa non potevano essere affrontati. Anche nel caso in cui non ci siano spermatozoi nel liquido seminale, la tecnica può essere eseguita lo stesso, utilizzando gli spermatozoi presenti nei testicoli o nell’epididimo, da dove vengono prelevati per aspirazione o con microchirurgia (di fatto una biopsia).

Per migliorare le possibilità di impianto dell’embrione nell’utero si può, infine, praticare una “breccia” nella zona pellucida (parete) che circonda l’ovocita fecondato (questa metodica è definita Hatching assistito). Può essere utilizzata quando vi sia un fallimento ripetuto dell’impianto dell’embrione.

Una tecnica di recente introduzione, che può dare un ulteriore contributo alla riuscita della ICSI è la cosiddetta IMSI (che significa letteralmente iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati).

Grazie, ad un microscopio ad alto ingrandimento di recente introduzione è possibile vedere molto meglio la struttura degli spermatozoi, indicativa della loro normalità. Con questa metodica si possono scegliere gli spermatozoi “sani” da utilizzare successivamente per la ICSI.

Tutte queste tecniche si definiscono “in vitro” perché la fecondazione dell’ovocita avviene all’esterno del corpo della donna (cioè su una piastra di coltura in laboratorio).

Gravidanze

Le donne che hanno fatto un ciclo di PMA, non aspettano come le altre, che “salti” la mestruazione per fare un test di gravidanza. Già dopo 12 giorni dal trasferimento dell’embrione in utero, si esegue il test di gravidanza. Se il test è positivo viene ripetuto per controllare l’evoluzione della gravidanza. La prima ecografia è prevista alla 6-7 settimana di amenorrea (a 4-5 settimane dal trasferimento intrauterino degli embrioni).

Se tutto va bene, la donna ha concluso il suo percorso di PMA e da qui in avanti potrà farsi seguire dal suo ginecologo di fiducia.

E’ comunque importante che il centro di PMA conosca gli esiti della gravidanza e del parto: questi dati permettono una valutazione oggettiva dell’efficacia e della sicurezza delle tecniche. Il fine è quello di tutelare la salute di tutti, in primo luogo delle donne e dei bambini che senza la PMA non sarebbero mai nati.

Pubblicato il 28-02-2008 sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità in: Infertilità e tecniche di PMA, aggiornato al 07-03-2018