LE TECNICHE

La procreazione medicalmente assistita (PMA) si avvale di tecniche di base o I livello, semplici e poco invasive e di tecniche avanzate o di II e III livello, complesse e più invasive.

TECNICHE DI I LIVELLO

Inseminazione artificiale (intrauterina)

Per inseminazione artificiale la maggior parte delle volte si intende la inseminazione intrauterina, cioè una tecnica di procreazione medicalmente assistita nella quale vi è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina (IUI). In questo tipo di inseminazione è necessaria una idonea preparazione del liquido seminale.

Quando viene consigliata?

Può essere consigliata in tutti i casi di incompatibilità fra muco cervicale e liquido seminale perché permette di superare il tratto cervicale e di immettere gli spermatozoi direttamente in utero.

Può essere consigliata:

– in tutti i casi di sterilità inspiegata;

– nei casi di infertilità maschile di grado lieve – moderato;

– nei casi di ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati (rapporti che si hanno durante i giorni della probabile ovulazione; es. in un ciclo regolare che dura 28 giorni i probabili giorni fecondi durante i quali si verifica l’ ovulazione sono dal 12 al 14 giorno considerando come giorno 1 il primo giorno del ciclo mestruale)

– nei casi di patologie sessuali nelle quali sia difficile o impossibile avere un rapporto sessuale completo.

Per effettuare una tecnica di inseminazione intrauterina si può utilizzare anche l’induzione della crescita follicolare multipla cioè si può con una terapia ormonale stimolare l’ovaio a produrre più ovociti durante lo stesso ciclo, in questi casi:

– è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome dell’iperstimolazione ovarica severa;

– alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine perché questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza.

Come si svolge praticamente un ciclo di inseminazione artificiale?

Può essere attuato un ciclo spontaneo (quindi senza alcuna terapia di stimolazione ovarica) o con induzione farmacologica dell’ovulazione.

Nel caso si attui una terapia di induzione dell’ovulazione è necessario il monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare (vengono effettuate una serie di ecografie ogni due giorni circa per vedere la crescita dei vari follicoli che daranno luogo agli ovociti; si possono eseguire anche dei prelievi di sangue per valutare la secrezione ormonale che corrisponde alla crescita dei follicoli nell’ovaio).

Si effettua la preparazione del campione seminale ed infine si procede alla introduzione degli spermatozoi nella cavità uterina.

TECNICHE DI II – III LIVELLO

Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET)

È una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l’uomo) si incontrano all’esterno del corpo della donna e, dopo la fecondazione e la produzione di uno o più embrioni, questi vengono trasferiti nell’utero.

Quando viene consigliata?

Questa tecnica viene consigliata nei casi di:

– fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);

– infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico – chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;

– endometriosi di III o IV grado;

– endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;

– infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato;

– seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;

– fallimento dell’iter terapeutico di tecniche di I livello.

Come si svolge praticamente la fecondazione in vitro?

Può essere eseguita in un ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l’ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, viene eseguita una preparazione del liquido seminale e vengono scelti gli ovociti da fecondare. Si procede quindi all’unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi) e dopo la verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni.

Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

Questa metodica si utilizza insieme alla FIVET, ed anche in questo caso l’incontro dei gameti avviene all’esterno del corpo della donna. Consiste in una diversa modalità di fecondazione dell’oocita che avviene con l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita per poi, dopo l’avvenuta fecondazione, procedere al trasferimento degli embrioni nell’utero.

                             

 

 

 

Quando viene consigliata?

Questa tecnica viene consigliata nei casi di:

– infertilità maschile di grado severo;

– azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);

– mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);

– ovociti scongelati;

– ridotto numero di ovociti;

– seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.

Come si svolge praticamente la tecnica ICSI?

Viene eseguita previa induzione della crescita follicolare multipla (maturazione di più ovociti) mediante la somministrazione di farmaci induttori dello sviluppo follicolare; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l’ovaio a produrre più follicoli (e quindi più ovociti) si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda; nel contempo viene eseguita una preparazione del liquido seminale.

Le tecniche utilizzate per il prelievo degli spermatozoi, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA); Successivamente avviene la preparazione dell’oocita e l’inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo (ICSI). Dopo la verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue (dopo qualche giorno) al trasferimento in utero degli embrioni.

Pubblicato il 30-09-2006 in Infertilità e tecniche di PMA , aggiornato al 20-06-2013

Crioconservazione dei Gameti

Le prime sperimentazioni di tecnologie per la manipolazione in vitro e la crioconservazione di gameti ed embrioni nascono alla fine del XVIII secolo.

Da allora sono state condotte numerose sperimentazioni che hanno portato a un concreto sviluppo della crioconservazione soprattutto per quanto concerne quella degli spermatozoi, tanto che a oggi si può contare su un’esperienza ventennale in questo campo.

Più difficile è stato invece il percorso della crioconservazione ovocitaria. Essa può essere effettuata attraverso l’uso di due tecniche: una “tradizionale” detta del congelamento lento” e una innovativa che si basa invece su un congelamento rapido, definita “vitrifìcazione”. Il nome deriva appunto dall’aspetto trasparente e simile al vetro che assumono i materiali biologici sottoposti a tale procedura.

La procedura tradizionale che si basa sul congelamento lento prevede che gli ovociti, dopo essere stati opportunamente trattati, siano messi in soluzioni chimiche preparatorie e trasferiti in un congelatore biologico, che gradualmente (in tempo più o meno lungo a seconda di come viene programmato), li porta a una temperatura di -150 gradi centigradi e, successivamente vengono immersi in azoto liquido (-196° C).

Lo scongelamento, invece, viene effettuato molto rapidamente per evitare che il campione permanga troppo a lungo a temperature “critiche” che possono provocare la formazione di cristalli di ghiaccio all’interno della cellula con possibili danni alla zona pellucida (sorta di membrana esterna che racchiude e protegge l’ovocita) o al citoplasma. La formazione di cristalli di ghiaccio, infatti, comporta un’alterazione della struttura della cellula che ne rende difficile la sopravvivenza, e nella maggior parte dei casi, la fecondabilità e quindi l’avvio della gravidanza. I danni sembrano riguardare soprattutto le strutture interne alla cellula.

Il modo migliore per evitare la formazione di ghiaccio è quello di sottrarre acqua alla cellula prima di crioconservarla ma spesso l’ovocita risponde male alla disidratazione. Altri danni possono essere causati da shock osmotici dovuti al passaggio da temperature bassissime a temperature corporee o dall’accumulo dei componenti chimici contenuti nelle soluzioni per la crioconservazione (crio-protettori) all’interno della cellula che possono avere con un effetto tossico.

Vitrificazione

Proprio per questi motivi, sono stati concepiti metodi radicalmente alternativi, che consentissero un processo di congelamento molto più rapido e una minimizzazione dei volumi in modo da ridurre il più possibile l’esposizione della cellula a fattori ambientali o chimici. Invece di procedere gradualmente con le fasi di congelamento al fine di mantenere la cellula uovo in una condizione di “equilibrio” si è pensato di portarla rapidamente a -196 gradi centigradi, temperatura dell’azoto liquido. In questo modo, la cellula si “vitrifica” cioè si solidifica rapidamente acquistando un aspetto vitreo, trasparente e privo di ghiaccio. Tuttavia, per ottenere questo risultato, le concentrazioni di sostanze chimiche delle soluzioni preparatorie in cui viene immerso l’ovocita sono molto più elevate. Questo ha sollevato dubbi in merito ad un possibile effetto tossico.

Nonostante queste possibili reazioni avverse, la vitrificazione degli ovociti, come sottolineato all’interno delle linee guida pubblicate dall’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e dalla Society for Assisted Reproductive Technology su Fertility and Sterility, una prestigiosa rivista internazionale, in questi ultimi anni, ha ottenuto dei risultati tali da non dover essere più considerata come sperimentale ma accreditata.

Infatti, lo studio effettuato dall’ASRM su giovani donne di età inferiore ai 30 anni, non ha evidenziato sostanziali differenze tra i tassi di fertilizzazione e di gravidanze ottenute con l’uso di ovociti freschi e ovociti crioconservati. Inoltre, l’utilizzo di ovociti crioconservati non ha incrementato la nascita di bambini con difetti, anomalie cromosomiche o deficit di sviluppo diversi da quelli nati da ovociti “a fresco”.

La crioconservazione ovocitaria consente di superare numerosi problemi: da quelli etici e morali, legati alla crioconservazione degli embrioni, a quelli associati alla sindrome da iperstimolazione ovarica poiché, congelando gli ovociti ed interrompendo la terapia di stimolazione, si può prevenire lo sviluppo della sindrome nei casi considerati a rischio senza vanificare gli effetti della terapia.

Un altro ambito applicativo del congelamento ovocitario riguarda la preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche.

Negli ultimi anni, le nuove strategie antitumorali hanno portato a un progressivo aumento della sopravvivenza media delle giovani donne affette da tumori. Le terapie impiegate possono però danneggiare in maniera imprevedibile il patrimonio genetico degli ovociti.

La crioconservazione ovocitaria rappresenta quindi una risorsa importante per le pazienti oncologiche, in quanto consente loro di tentare di preservare la fertilità, sperando di poter concepire figli in futuro grazie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Il primo bambino nato da ovocita crioconservato in Italia è nato a Bologna nel 1999.
Dal 2005 al 2014 sono stati crioconservati 228.000 ovociti (7.9% del totale degli ovociti prelevati).
Dal 2005 al 2014 sono stati effettuati 25.813 cicli da scongelamento di ovociti.
Dal 2005 al 2014 tramite la crioconservazione ovocitaria sono state ottenute 3.316 gravidanze.

Dal 2005 al 2014 sono nati vivi 2.351 neonati grazie all’applicazione della tecnica di scongelamento ovocitario che rappresentano il 2.8% dei nati vivi ottenuti da tutte le tecniche di PMA di II livello nello stesso periodo.
Nel 2014 il 91,3% degli ovociti congelati è stato crioconservato tramite la tecnica di vitrificazione.